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关注养老现状 重视医养结合养老模式的建议

医疗卫生服务与养老服务有效结合(简称“医养结合”),是以满足老年人医疗、康复、生活护理等一体化需求为目标,统筹医疗服务资源,强化医养分工合作和融合发展,促进老有所养、老有所医、老有所乐的一种资源配置方式。加快推进“医养结合”,对我区积极应对人口老龄化、扩大内需、促进服务业、造福民生等有较大的现实意义。根据区政协2016年工作部署,在区人力资源和社会保障局、民政局、卫计局等单位的支持配合下,通过召开座谈会、走访基层医疗单位与养老院、收集资料、综合分析等方式进行了调查研究,在广泛征求意见的基础上,形成如下调研报告。

一、我区老人养老现状及发展“医养结合”的必要性

按照通行的国际标准(60岁及以上人口占总人口比例达10%或65岁以上人口占总人口比例达7%)计算,我区在上世纪八十年代就已进入人口老龄化社会,比全国提前十几年。截至2015年底,全区60岁及以上户籍老年人口87090人,占户籍人口总数的19.68%,比全国平均值16.1%高出3.58个百分点,80周岁以上老人14690人,占老年人口的16.86%。

目前,我区老人养老主要有三种模式。一是居家养老,老人选择在家安度晚年的传统养老方式占97.16%。二是居家社区式养老,即城乡社区建立养老服务照料中心,由照料中心为本社区内居家养老的老年人提供基本养老服务,是居家养老与社会化上门服务相结合的一种养老模式。现全区共有235家照料中心,其中23家照料中心可提供就餐送餐服务。三是机构养老,老年人居住在敬老院(老年公寓)等养老机构内,由养老机构为老年人提供基本养老服务。如区社会福利中心、方林老年公寓、良一老年公寓及下梁敬老院等各类养老机构18家,总床位3340张,入住老人2475人,占全区老人总数的2.84%。但这些养老往往只能提供“一张床、三餐饭”的基本养老服务。

纵观我区养老现状,近年来随着经济和社会事业的不断发展,养老事业取得了长足进步,但也暴露出了不少问题,尤其是以下三个问题表现得更为突出。一是人口老龄化、高龄化趋势的加速,随之而来的是老年病常发、易发、多发,患病、失能半失能老人的群体数量越来越大。据国家卫生部的调查显示,我国60岁及以上老年人中,慢性病发病率为53.9%,是调查人群平均水平的4.2倍,人均患2至3种疾病。2015年,我区60岁以上农村老人住院1.35万人次,占城乡医保参保住院报销的54%。二是当今年青一代工作压力大、赡养老人任务重。一般一对青年夫妇需赡养双方长辈通常在4人以上。老人看病治疗、失能和半失能老人的日常护理,已让子女难以招架,而一旦遇到家中多个老人生病或出现失能、半失能老人,子女们一边要为自己的事业而忙于奔波,一边又要帮助老人看病、陪护,往往是顾此失彼,疲惫不堪。今后,随着独生子女这一代的长辈们年龄逐渐增大,这一状况将会愈来愈严重。三是当前我区形成的几种养老模式,主要是提供以膳宿为主要内容的日常生活服务,医疗服务几乎空白。这已远远不能适应和满足当前社会人们对医疗服务的迫切需求。应该说,加快医养结合的养老模式建设,既是每个家庭的迫切企盼,也是解决老龄化社会的重要民生问题。

二、“医养结合”探索实践中存在的主要问题

我区的医养结合工作尚处于初始阶段,在具体实践中遇到不少困难和问题,主要有以下几个方面:

(一)医养融合规划布局滞后。在总体布局上,目前全区尚没有统一的社会养老总体规划与详细规划,更谈不上养老服务资源与医疗卫生资源有效衔接的科学规划,医养资源整合度不高,以致造成养老床位“短缺”与“闲置”共存的矛盾。一方面是城区养老床位“短缺”严重,特别是城区中心区域配置标准、管理规范的养老机构床位严重不足,普遍存在需入住的老人排队等候的现象,有护理、医养融合的养老床位更是“一床难求”。按照《台州市路桥区人民政府关于加快推进养老服务业发展的实施意见》(路政发[2015]13号)文件要求,到2020年,每千名老人拥有社会养老床位达到60张的规定,至少需要5220 张床位,存在1880 多张床位的缺口。如果考虑到老龄化加快,老年人口数增长,实际需求量更大,缺口也更大。另一方面是农村养老院床位“闲置”突出,有的只供养“三无”“五保”老人,有些床位长期闲置。

(二)机构养老、社区养老均难以提供医护服务。一是养老机构护理型床位严重缺乏。根据国家有关文件规定:到2020年,建立以护理型为重点、助养型为辅助、居养型为补充的机构养老服务模式,护理型床位占机构床位比例不低于50%。此外,国家民政部和发改委明确提出城市公办护理型机构应按照每千名老年人19张至23张的标准进行建设。以此测算,我区需要设置护理型养老床位约1653张至2001张,而目前我区尚无公办专业的护理型养老机构,无法满足失能、半失能老年人对机构医养服务的需求。目前,机构养老护理的迫切需求与护理型机构严重缺乏的困境,造成大部分失能、半失能老年人不得不选择留在家里,接受不了专业的护理服务,并拖累整个家庭;一部分有医保和经济条件允许的失能、半失能老年人,选择长期入住医院的康复病区,不仅占用和浪费医疗资源,更造成医保资金的流失。二是养老机构设置医务室难度大,运营成本高。医务室的设置要严格遵循《养老机构医务室基本标准(试行)》,至少需要配备1名执业医生和1名护士,人员经费约20万元-25万元。如果要建设成康复院或护理院,养老机构的建设成本和运营成本就会更大,面临较大经济压力。因此部分养老机构对开展医养结合存在顾虑。三是社区养老服务优质医疗资源偏少。在社区养老中,老年人最关注日常护理、慢性病管理、康复、健康教育和咨询以及中医保健服务,而失能、半失能老年人更需要在生活照料基础上,进行医疗诊断、康复护理等健康服务。目前,大部分卫生室,均以开展门诊医疗和公共卫生服务为主,仅设置留观床,并未设置康复病床,无法满足老年人的住院康复医疗需求。

(三)医疗机构参与养老服务的程度不够。2015年我区医疗机构床位使用率为78.34%,其中二级及以上综合性医院核定床位1801张,实际开放1789张,医疗资源相对紧张,增加老年病床数量空间有限。基层医疗机构由于实行绩效工资制度,工资总额恒定、总量限定,医务人员的工作数量、质量与工资未充分挂钩,严重影响医务人员参与社区健康养老服务的积极性。况且收治大量老年康复患者,需增加硬件投入和人员配置,且大部分老年人以一般治疗、失能照护、临终关怀为主,收费较低,除去运行成本只能维持基本运行,因此,基层医疗机构收住老年康复病人积极性也不高。而诊疗水平高、信誉好的医疗机构,如恩泽医院,本身医疗资源十分紧张,加之医患关系、医疗纠纷等潜在风险,难以为养老机构提供全面、及时、有效的医疗支持。

(四)政府政策支持偏弱。医养结合模式建设过程中,相关政策支持力度不够,特别是医保、财政等方面。由于养老不属于医疗诊疗项目, 即治病的“医保钱”不能转为“养老钱”,因医保报销金额和住院时间的限制, 造成康复期较长的老年患者不得不连续出院转院, 或采取各种方式压床,既造成过度医疗, 也可能对老年人健康造成不利影响, 甚至延误治疗。我区养老机构中即使设置了医务室也都没有医保资质, 老年人在养老机构中就医,也无法享受医保报销。另外,对内设康复床位的医疗机构,除了现有医保政策外,没有财政、民政等资金补助。总体上,养老服务财政资金投入偏少,与老龄化程度较高的实际不相称。

(五)多头管理体制不畅。目前,普通养老机构归民政部门审批和管理,医疗卫生机构归卫生部门认定和管理,医保报销由社保部门管理。由于行业差异、行政划分和财务分割等因素, 老龄委、民政局、卫计局、人力资源和社会保障局等部门都要介入到“医养融合”型养老体系建设中,这种“多头管理”或“多头不管”的局面使得推动医养融合缺少整体合力,各部门对各项扶持政策的认识、调整和落实难以做到协调一致和横向整合。

三、推进医养结合养老模式发展的思考和建议

医养结合养老模式正成为未来养老服务业的发展方向。2015年11月,国务院办公厅转发了国家卫生计生委、民政部、发展改革委、财政部、人力资源和社会保障部、国土资源部、住房城乡建设部、全国老龄办及中医药局等九部门联合下发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》(国办发[2015]84号),明确了推进医养融合发展的要求和政策。结合我区实际,我们建议统筹推进养老服务体系建设,探索、建立不同类型、适应不同需求层次的医养结合模式,形成功能互补、有序发展的医养服务格局。具体如下:

(一)提高认识,切实做好医养结合养老服务项目规划。医疗和养老都是重大民生问题,在完善医疗卫生体系和养老服务体系中,重视解决两者融合发展的难点问题,当是民生幸福的应有之义。党委政府要统一认识,要将医养结合养老模式发展作为一项事业,作为服务产业的一部分来研究和谋划。建议编制专门的医养结合发展规划,明确医养结合养老服务发展方向,在整合、提升现有医疗、养老资源,促进现有居家社区式养老、机构养老向医养结合养老模式发展的基础上,合理规划新的医养结合养老机构数量、建设布局和资源配置,防止无序发展。统筹做好养老机构和医疗机构建设的规划衔接, 建设规划部门在制定修订《城市居住区规划设计规范》等城市规划相关标准时,应完善医疗、养老设施规划内容,统筹规划各类公共服务设施,把医疗、养老设施作为重要内容科学布局,确保养老服务设施建设用地的落实,按照到2020年养老床位占老年人口总数6%以上的要求和养老机构床位年增长10%的基数,规划养老机构设置,预留和落实年度建设用地指标。

(二)加强引导,推动医养融合发展。政府要加大统筹和顶层设计力度,明确牵头部门和协调部门,研究制定医养结合发展配套规范标准和管理制度,进一步推进医养结合养老服务事业的融合有序发展。一是鼓励和支持社会力量,兴办一定规模医养结合的大型养老院,根据不同经济条件和身体健康状况的老人群体,设计建设不同住房等级、服务项目、收费标准的多个区域,更好地满足各个层次老人的养老、医疗服务。二是支持养老机构内设医务室或就近设立卫生服务站,在开展对老人医疗服务的同时,对外开展公共医疗卫生服务,实现医与养互利互惠、双赢发展。三是鼓励有条件的医疗机构独立开办养老机构、托管养老机构或转型为能够同时开展医养服务的护理院(养老院)。积极稳妥地将部分公立医院转型为康复、老年护理等医疗机构。四是鼓励不能提供医疗服务的养老机构就近对接医疗机构,建立急诊、预约诊疗、双向转诊等服务合作,促进养老协同(居家、社区和机构)、医疗协同(基层、二级医院和三级医院)以及医养协同。五是推动基层医疗卫生机构与社区居家养老照料中心合作,逐步提高家庭医生签约覆盖率,引导和鼓励医生、社区护士与居家老人等重点人群建立相对稳定的服务合同关系,及时为老人提供基本医疗和康复服务。

(三)出台措施,为推进“医养结合”养老事业发展提供有效保障。根据国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》和《关于促进健康服务发展的若干意见》,结合我区实际,建议制定具体的政策措施,明确相关的政策要求。一是将符合条件的养老机构纳入医保定点范围。对养老机构内设的医疗机构(诊所、卫生室、医务室)以及举办的护理院、康复医院等,符合城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险定点机构准入条件的,要优先纳入医保定点范围。医疗保险经办机构要按照基本医疗保险的有关规定与护理型养老服务机构签订基本医疗保险服务范围、项目、服务质量、结算办法等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务。参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的老年人,入住护理型养老服务机构发生的符合政策范围内的医疗费用,分别按照相关规定报销结算。二是将社区居家养老服务设施建设纳入城乡社区配套用房建设范围。新建住宅小区按每百户15-30平方米配套建设居家养老建设用房,已建成的住宅区按每百户15-20平方米的标准调剂解决。三是探索长期护理保险制度。发改局、人力资源和社会保障局、财政局、民政局等部门要积极开展长期护理保险调研,做好与医保政策的有效衔接,发挥医保基金效益,缓解失能、半失能老人护理费用支出压力。探索经验,形成个人、政府和社会机构共同承担的合力,增强失能、半失能老人护理消费能力。四是合理增加中医非药物疗法收费项目,合理调整医疗服务价格。扶持和发挥中医药在康复护理中的重要作用。五是整合资源和鼓励社会力量举办各类养老护理机构。将闲置的厂房、小区的配套房、关闭的会所、园区的空置房等存量资源整合转型;引进外来战略合作者,如杭州绿康医养集团等知名品牌,建设品位高、规模大的医养融合体;对民办医养融合机构在项目审批、区域定向服务范围、房屋土地水电价、医学人才合理流动、享受公办医养融合机构补助等,给予相关政策扶持。

(四)统筹协调,增强相关部门协同推进合力。医养结合的养老事业发展是养老服务体系的一部分,涉及政府多个部门,因此需要加强领导,整合力量。建议成立专门协调机构,聚焦“老有所养”的各个环节,推进涵盖养老服务的供给体系、保障体系、政策支撑体系、需求评估体系、行业监管体系的社会养老服务体系建设。对所涵盖的医养结合的养老事业发展问题,进一步明确发改局、人力资源和社会保障局、财政局、民政局等部门职责和任务分工,统筹安排社会福利、医疗康复、医疗保险、财政经济等多方资源。通过发挥协调机制作用,加强各部门联动,协同推进,深化细化各项政策措施,形成推进养老工作和医养结合养老事业发展的整体合力。

(五)探索创新,提高医养结合养老事业的服务水平和承受能力。一方面,高度重视护理队伍专业化水平和待遇的提升。对老年护理人员职业发展作出总体计划和安排。一是提升职业化和专业化水平,对岗位设置、工作职责、培训考核进行系统考虑和设置,建立资格认定、岗位培训制度。二是确定合理的薪酬水平,体现应有的劳动价值。对已有的鼓励政策,财政要确保落实到位。三是在现有政策内增设特殊岗位津贴,以体现政府的扶持措施和对其工作价值的认可。另一方面,合理兼顾服务对象的支付承受能力。老年人,特别是失能和半失能老人,是弱势中的弱势,关心他们的医疗和养老,合理考虑他们的支付承受能力也是一个政策性问题。青岛市在全国较早实施制度创新,在城乡基本医疗保险之外,建立起城乡全覆盖的长期医疗护理保险制度,积极解决失能老人的长期护理费用问题。该制度以城镇基本保险为平台,以医养融合的养老护理机构、社区医疗机构为主要载体。护理保险费通过调整基本医疗保险统筹金和个人账户结构进行筹集,财政根据基金使用情况给予补助,民政部门的福利彩票资金予以补贴,用人单位和个人不需要另行缴费。政府再通过政策的有效对接,使医养结合渗透到各种养老方式之中。长期医疗护理保险,提升了失能、半失能老人的护理费用承受能力,同时也可以发挥杠杆效应,进一步撬动更多的医养资源。青岛的做法对我区在医养结合养老事业发展中,如何实现制度护航提供了十分有价值的启示。

主办单位:台州市路桥区民政局
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